Gepubliceerd op 17 juni 2019

  Leestijd: 5 minuten

Wat is mijn rol bij de totstandkoming van een duidelijk en effectief zorgplan?

Als wijkverpleegkundige ben je verantwoordelijk voor het vaststellen van het zorgplan, de afspraken met cliënten en hun naasten en de indicatiestelling. In een zorgplan staat welke zorg en ondersteuning de cliënt krijgt en de tijd die geïndiceerd is. Hoe stel je een duidelijk en effectief zorgplan op?

Een zorgplan wordt samen met de cliënt opgesteld, in het kader van ‘gedeelde besluitvorming’. Dit is voorbehouden aan bachelor/master-opgeleide verpleegkundigendie hiervoor bevoegd en bekwaam zijn en zoals is vastgesteld in het normenkader indiceren en organiseren van zorg (V&VN 2014). Bij toetsing door de zorgverzekeraar moet de zorgaanbieder dit kunnen aantonen. De afspraken in een zorgplan richten zich op het versterken van de eigen regie en zelfredzaamheid van de cliënt en het cliëntsysteem.

In het zorgplan staan:

  • De wensen en zorgbehoeften van de cliënt.
  • De mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.
  • Doelen van de zorg voor de komende periode. Het is belangrijk dat de doelen SMART zijn opgesteld.
  • De frequentie van de zorg: wie verleent op welke tijden zorg.
  • Gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines: wie is verantwoordelijk voor het uitvoeren van welke actie (bijv. welke discipline, familielid of mantelzorger).
  • De resultaten van de zorg.
  • De manier waarop de resultaten worden behaald.
  • De planning:de termijn waarbinnen een resultaat/doel behaald moet zijn.
  • Interventies en andere handelingen (aard, omvang en duur).
  • Evaluatiemomenten: de momenten van de dagelijkse zorg en de momenten waarop de resultaten en doelen worden besproken. Dat is naar inschatting van de wijkverpleegkundige en het team wijkverpleging. Dat betekent dat de termijn kan variëren (bijvoorbeeld na een week of na een maand).

In het individueel zorgplan staat dus in ieder geval informatie over aard, omvang, duur en doelen van de zorg, inclusief het gewenste resultaat. Zo kort mogelijk na de start van de zorg plan je een bespreking met de cliënt om de doelen te bepalen, de manier waarop die doelen bereikt kunnen worden en wie voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening verantwoordelijk zijn.

Indicatiestelling

De indicatiestelling is een voorlopige indicatie die wordt vastgesteld binnen een termijn van vijf dagen. Officieel moet binnen zes weken na aanvang van de zorgverlening het resultaat van de bespreking met de cliënt vastgelegd zijn in een zorgplan. Belangrijk is dat de cliënt bij aanvang van de zorg ervan op de hoogte wordt gesteld dat de zorg die gevraagd wordt start, dat samen met de wijkverpleegkundige opnieuw wordt bekeken wat de zorgbehoefte is en dat dit weleens anders kan zijn dan wat is beloofd of gezegd.

Instemming cliënt

De cliënt moet instemmen met het plan. De regie en zeggenschap over het zorgplan liggen bij de cliënt, die ook te allen tijde inzage heeft in het zorgplan. In de praktijk kun je voor lastige dilemma’s komen te staan bij het opstellen van het zorgplan. Wat als de cliënt problemen verborgen wil houden voor de familie? En wat als je een echtpaar in zorg hebt dat problemen van elkaar benoemt die je niet zonder meer kunt opnemen in een zorgplan? Je hebt altijd instemming nodig. Het is de kunst hier samen met de cliënt uit te komen. Leg zo goed mogelijk uit wat je rapporteert, leg uit wat dat inhoudt en bespreek met de cliënt wie er kunnen meelezen en wat de consequenties daarvan kunnen zijn. 

Wijziging Algemene Voorwaarden

Sinds 1 oktober 2018 is een aantal wijzigingen doorgevoerd rond het zorgplan, om de administratieve lasten te verminderen.

Handtekening

Onder het eerste zorgplan is een handtekening nodig. Het is niet meer verplicht om een handtekening te hebben bij wijzigingen in het zorgplan. Deze afschaffing betekent een grote vermindering van administratieve lasten, zowel voor de zorgverlener als de cliënt. Informeer bij je eigen organisatie wat precies de werkwijze is.

Evaluatie

Ook is het in de wijkverpleging sinds 1 oktober 2018 niet meer verplicht om standaard ieder half jaar een zorgplan-evaluatie uit te voeren met de cliënt en/of de mantelzorger. In plaats daarvan maak je zelf op basis van het verpleegkundig proces de professionele afweging op welk moment een evaluatie moet plaatsvinden. De frequentie en het tijdstip kunnen dus per cliënt en per zorgdoel verschillen.

Op deze manier wordt op het juiste moment geëvalueerd en wordt onnodige administratieve last voorkomen. Dit hebben ActiZ, V&VN, VWS, ZN en Zorgthuis.nl in het kader van (Ont)Regel De Zorg afgesproken.

“Het opstellen van een zorgplan heeft tijd nodig”

Ingrid, wijkverpleegkundige: “Het eerste gesprek met een nieuwe cliënt ga ik zo blanco mogelijk aan. Dus zonder me te laten beïnvloeden door een eventuele verpleegkundige overdracht of andere informatie. Ik ga dit gesprek aan op basis van ervaring. Wat ik hierbij mis, is een standaard waaraan ik mezelf kan toetsen of het indicatiegesprek kwalitatief goed is. Tijdens het gesprek maak ik aantekeningen, die ik na het gesprek nodig heb om het zorgplan op te kunnen stellen. Bij het opstellen van het zorgplan gebruik ik het classificatiesysteem Omaha.

Een cliënt heeft in de meeste gevallen meer dan één doel waarbij één of meer interventies ingezet dienen te worden, waardoor het opstellen van een compleet zorgplan tijd nodig heeft. Het correct formuleren van doelen en interventies is een uitdaging. Ik zorg ervoor dat het zorgplan volledig is opgesteld voordat het eerste zorgmoment plaatsvindt, zodat voor het wijkteam helder is wat de cliënt zelf kan en wat er wordt verwacht tijdens een zorgmoment. Omdat cliënten en/of familieleden inzicht hebben in het zorgplan, besteed ik veel aandacht aan de formulering van de inhoud.”

Laat een reactie achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.