Gepubliceerd op 17 juni 2019

  Leestijd: 4 minuten

Waarom is goede verslaglegging belangrijk?

Als wijkverpleegkundige wil je de beste zorg voor je cliënten. Je wilt die zorg goed uitvoeren en coördineren, helder communiceren met betrokkenen en de continuïteit van zorg waarborgen. Dit was reden voor V&VN om de richtlijn Verpleegkundige en Verzorgende Verslaglegging op te stellen. Waarom is goede verslaglegging zo belangrijk?

Houvast

Deze richtlijn is opgesteld om de stappen in het verpleegkundig proces eenduidig vast te leggen. Wanneer iedereen die betrokken is bij de cliëntenzorg het dossier op de juiste manier bijhoudt en ook op de juiste manier interpreteert, wordt de zorg beter en efficiënter. Het lijkt vaak een hele klus om het dossier op te bouwen, maar je zult merken dat het houvast biedt in je eigen werkzaamheden en in de overdracht naar andere zorgverleners.

Doel van verslaglegging

Nog even de doelen op een rijtje. Goede verslaglegging is belangrijk voor:

  • het vaststellen, verlenen, voortzetten, evalueren, overdragen en controleren van de zorg;
  • het waarborgen van de continuïteit en de kwaliteit van de zorg;
  • een goede samenwerking en afstemming met collega’s en andere disciplines;
  • het kunnen reconstrueren van de gang van zaken;
  • het voorkomen van fouten;
  • het ontwikkelen van een scherper bewustzijn voor de risico’s en consequenties van bepaalde handelingen;
  • het honoreren van de rechten van de cliënt en zijn of haar vertegenwoordigers;
  • het afleggen van verantwoording over het handelen, zo nodig in een juridische procedure.

Herziening richtlijn

Voor de overdracht van zorg is een goed en zeker ook compleet verslag essentieel. Uit onderzoek van de toenmalige IGZ (Inspectie voor de Gezondheidszorg; tegenwoordig IGJ: Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd) bleek in 2014 dat de overdracht vaak niet actueel en niet compleet is. Informatie die voor zorgverleners relevant is, ontbreekt soms. De IGZ constateerde dat de beroepsnormen met betrekking tot de overdracht onvoldoende worden nageleefd door verpleegkundigen en verzorgenden. In de huidige richtlijn zijn de inhoudelijke beroepsnormen niet opgenomen. Daardoor is het voor verpleegkundigen en verzorgenden niet duidelijk welke eisen worden gesteld aan een verpleegkundige en verzorgende overdracht.

Uit de praktijk blijkt dat wijkverpleegkundigen meer informatie nodig hebben dan alleen een overdracht uit het ziekenhuis. Ook ontbreken vaak de overdracht en relevante gegevens van huisartsen. Om te komen tot relevante verslaglegging is het nodig dat de benodigde gegevens compleet zijn. Juist omdat wijkverpleegkundigen zowel op het medische als het sociale domein én de integratie hiervan werken, is het belangrijk dat zij verschillende informatiebronnen ter beschikking hebben. (Zie ook: Anamnese)

De huidige richtlijn wordt op dit moment geactualiseerd en uitgebreid met inhoudelijke beroepsnormen. Naar verwachting wordt de herziene richtlijn in 2019 gepresenteerd. De richtlijn zal ook meer toegespitst zijn op digitale verslaglegging dan de huidige richtlijn.

Knelpunten in de praktijk

Ook verpleegkundigen en verzorgenden zelf geven aan dat herziening van de richtlijn nodig is. Zij ervaren verschillende knelpunten als het gaat om de verslaglegging. Om hier rekening mee te houden in de herziening is een knelpuntenanalyse gemaakt door NIVEL en Hanzehogeschool Groningen. Verpleegkundigen en verzorgenden geven aan dat zij in hun verslaglegging worden belemmerd door de voorgestructureerde digitale systemen waarmee zij werken. Ook voelen ze zich weinig ondersteund door zorgorganisaties om genoeg aandacht te kunnen besteden aan goede verslaglegging. Deze analyse is gepubliceerd in TvZ, vakblad voor verpleegkundigen en verpleegkundig experts.


Bron:

Richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, V&VN, Utrecht, 8 september 2011

Laat een reactie achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.