Gepubliceerd op 17 juni 2019

  Leestijd: 4 minuten

Voor wie schrijf je de verslagen?

Verslaglegging in de zorg doe je vooral voor je cliënten en hun naasten en voor je collega’s. Goede verslaglegging is belangrijk voor de overdracht tussen zorgprofessionals en voor de continuïteit van zorg. Het biedt handvatten bij de zorg die je verleent en bij de overdracht naar andere zorgverleners. Voor wie zijn de dossiers allemaal van belang?

Verslaglegging voor cliënten en hun naasten

De manier waarop de zorgverlener en de cliënt samen toewerken naar het doel en het resultaat van zorg leg je vast in het zorgplan. Voor cliënten en hun naasten is het belangrijk dat de gemaakte afspraken transparant en inzichtelijk zijn. Ze vormen de basis van de samenwerking tussen de cliënt en de zorgverlener. Goede verslaglegging is dan ook heel belangrijk: cliënten en hun naasten moeten begrijpen wat er is afgesproken en vastgelegd. Daarbij moeten zij zelf ook inzicht hebben in de voortgang van de zorgsituatie.

Verslaglegging ten behoeve van de overdracht

Voor je collega’s is het belangrijk te weten hoe er gewerkt wordt aan de voortgang van de gemaakte afspraken. Door dit eenduidig vast te leggen, beschikken zij over relevante informatie die nodig is voor het betreffende zorgmoment en voor de totale situatie. Goede verslaglegging voorkomt fouten en dubbel werk en zorgt voor continuïteit.

Ook borg je met goede verslaglegging de verantwoordelijkheid die je neemt in de zorgverlening. Van belang is vast te leggen of je je eigen handelen hebt getoetst aan bijvoorbeeld een richtlijn of protocol. Het kan zijn dat de veiligheid van de zorg voor de cliënt niet geborgd kan worden, bijvoorbeeld door een hoog risico op vallen of inadequate medicatie-inname. Wanneer je dit constateert, leg je dit vast en rapporteer je welke acties er zijn ondernomen.

Verslaglegging voor andere zorgverleners

Alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg aan een cliënt moeten kunnen beschikken over een (gezamenlijk en) up-to-date zorgplan. Bij voorkeur is een dossier dan ook daadwerkelijk een gezamenlijk dossier dat alle betrokken zorgverleners kunnen inzien en aanvullen. Het is daarom van belang dat de coördinator of de casemanager altijd in overleg met de cliënt een adequate verslaglegging voert, zodat het voor alle betrokkenen duidelijk is wie welke rol en verantwoordelijkheid heeft in de zorgverlening.

Verslaglegging voor de zorgverzekeraar

Je schrijft het zorgplan níét voor de zorgverzekeraar. Voor de zorgverzekeraar is het zorgplan een instrument waarin zorgverleners hun handelen onderbouwen en verantwoorden. Je diagnostiek, resultaten en interventies stel je vast in relatie tot de vastgestelde aard, duur, tijd en omvang van de zorg. Zorgverzekeraars stellen bij de zorginkoop eisen aan het zorgplan: dit moet voldoen aan de richtlijn ‘Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging’ van de V&VN en aan het normenkader ‘Indiceren en organiseren van zorg’ (V&VN, 2014).

Verslaglegging in het ECD

Alle gegevens worden vastgelegd in het elektronisch cliëntendossier. Het dossier is ‘eigendom’ van de instelling en in principe is het zorgplan van de wijkverpleegkundige. Let wel: het zorgplan wordt samen met de cliënt opgesteld en de cliënt heeft recht op inzage in zijn of haar ECD. De cliënt bepaalt ook wie er verder inzage mag en kan hebben in het ECD. Afhankelijk van de instelling en de leverancier van het ECD kan dat worden geregeld.

De verwerking van persoonsgegevens moet voldoen aan de eisen die vastgelegd zijn in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp).

Het ECD faciliteert nog niet het multidisciplinaire samenwerken tussen verschillende zorgverleners. Dat bemoeilijkt de overdracht en de inzage in gegevens van zorgprofessionals die samen aan de resultaten en doelen van de cliënt werken.

Laat een reactie achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.