Gepubliceerd op 17 juni 2019

  Leestijd: 4 minuten

Wie moet het zorgplan ontvangen en wat kun je van deze mensen verwachten?

In een zorgplan staan de afspraken die jij als wijkverpleegkundige maakt met de cliënt. Het zorgplan is onderdeel van het totale zorgdossier. Door te werken met een zorgplan zijn cliënten, mantelzorgers en zorgverleners onderling beter geïnformeerd over de situatie en de gestelde doelen. Wie mogen het zorgplan inzien en wat kun jij als wijkverpleegkundige van deze mensen verwachten?

Inzage in het zorgplan

De cliënt is degene die het zorgplan moet ondertekenen en te allen tijde inzage heeft in het zorgplan. Alleen degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de zorg van de cliënt en betrokkenen die toestemming hebben gekregen van de cliënt mogen het zorgplan ook inzien. Dit zijn:

De huisarts

De huisarts is regiehouder over de medische zorg bij een cliënt, tenzij anders is afgesproken. De huisarts mag het zorgplan inzien met toestemming van de cliënt.

Naasten

Ook de naasten hebben inzage in het zorgplan, mits zij toestemming hebben van de cliënt.

Collega’s

De disciplines binnen de eigen organisatie en betrokken zorgverleners gebruiken het zorgplan om informatie over te dragen aan elkaar.

Maatschappelijke zorg

Als wijkverpleegkundige overleg je ook met het sociaal domein; het is daarom van belang dat zij het zorgplan kunnen zien, met toestemming van de cliënt.

Zorgverzekeraar

Ook de zorgverzekeraar kan het zorgplan inzien, dit met het oog op de zorginkoop.

Zorginkoop

Zorgverzekeraars stellen bij de zorginkoop eisen aan het zorgplan. Het zorgplan moet daarom voldoen aan de richtlijn ‘Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging’ van de V&VN. De inhoud en omvang van het zorgplan zijn afhankelijk van complexiteit van de zorgvraag. Het zorgplan bevat in elk geval de volgende punten:

  1. Medische diagnose.
  2. Verpleegkundige diagnoses, ondersteuningsvragen, zorgproblemen.
  3. Beoogde doelen van de verzekerde en de verpleegkundige.
  4. Interventies en andere handelingen hoe de doelen bereikt zullen worden. Deze moeten SMART omschreven worden.
  5. De termijn waarbinnen de doelen behaald moeten zijn.
  6. De evaluatietermijn. Aan de hand van de SMART omschreven doelen kan tijdens de evaluatie bepaald worden in hoeverre de doelen zijn behaald en/of vervolg doelen afgesproken dienen te worden.
  7. Wie (de onderdelen van) het zorgplan uitvoert.
  8. Gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines.
  9. Zelfmanagement, eigen kracht en de beschikbare mantelzorg. Deze zijn leidend bij het opstellen van de doelen in het Zorgplan
  10. Aard, omvang en beoogde duur van zorgverlening. Het zorgplan vermeldt daarnaast de prestaties die ingezet zullen worden voor de zorg aan verzekerde.

Wijzigingen aanbrengen in het zorgplan 

  • Het werken met het zorgplan begint met een gesprek tussen de cliënt, de mantelzorger en een zorgverlener. De wijkverpleegkundige doelen die jij stelt, leg je vast in het zorgplan.
  • Het zorgplan wordt steeds weer opnieuw besproken. Na een gesprek of onderzoek werk je het zorgdossier bij, zodat de laatste informatie erin staat.
  • Alle betrokken zorgverleners voeren de interventies uit die zijn vastgelegd in het zorgplan. Alle zorgverleners doen daar verslag van in het zorgplan.
  • Regelmatig evalueer je hoe het gaat met het behalen van de doelen en afspraken uit het zorgplan. Dit kun je officieel doen tijdens een overleg met de andere zorgverleners of informeel door ernaar te vragen bij de cliënt, de mantelzorger of de andere zorgverleners.

Al met al moet je als wijkverpleegkundige kunnen verwachten dat alle betrokken zorgverleners hun handelingen vastleggen in het zorgplan en zich houden aan de gestelde doelen en afspraken.

Uit de praktijk

Mevrouw De Groot is na een heupoperatie in zorg gekomen. Bij aanvang van de zorg heeft de wijkverpleegkundige samen met mevrouw het zorgplan opgesteld. Mevrouw zou dagelijks ondersteuning krijgen bij het douchen. Doel van de zorg was dat mevrouw binnen drie maanden weer zelfredzaam zou zijn. Dit is gelukt door het inzetten van een douchestoel. Mevrouw De Groot heeft haar dochter toestemming gegeven om digitaal mee te kijken in het zorgplan. Wanneer de dochter leest dat de zorg wordt afgesloten, is zij het daar niet mee eens. Zij geeft aan dat ze het wel prettig vindt dat er regelmatig iemand komt bij haar moeder om te kijken hoe het met haar gaat.


Bron:

Ketenzorg NU Versie 1.0 Te raadplegen via https://ketenzorgnu.nl/wp-content/uploads/2015/10/2015-12-15-Informatieboekje-werken-met-het-digitaal-zorgplan-voor-PATIENTEN.pdf

 

Laat een reactie achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.