Gepubliceerd op 16 augustus 2019

  Leestijd: 3 minuten

Tips voor verslaglegging

Het dossier is de verzameling van gegevens en de verslaglegging daarvan. Alle verzamelde gegevens worden geordend volgens het verpleegkundig proces. Dit wil nog niet zeggen dat het ook een goed verslag wordt. Hoe schrijf je een goed verslag?

De manier waarop je de verslaglegging doet, is afhankelijk van het elektronisch cliëntendossier waarin je werkt. Dat maakt het best ingewikkeld: de systemen zijn nog te veel leidend en het verpleegkundige principe van verslaglegging wordt nog niet voldoende ondersteund. Daarom is het goed kritisch mee te denken en onderstaande tips ter harte te nemen. Ook is het goed aan te geven waar jij verbetermogelijkheden ziet die belangrijk zijn om verantwoord je werk te kunnen doen.

Tips voor goede verslaglegging

Voor goede verslaglegging zijn de volgende criteria opgesteld (richtlijn ‘Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging’ van V&VN):

  • Schrijf zorgvuldig, juist, controleerbaar, systematisch en volledig.
  • Schrijf bondig: de verslaglegging moet informatie bevatten die echt ter zake doet. Dit zijn de resultaten en interventies die je met elkaar hebt afgesproken en de doelen die de cliënt heeft geformuleerd. Onderscheid hierbij hoofd- en bijzaken.
  • Probeer zoveel mogelijk onbekende terminologie, afkortingen, jargon en woorden of zinnen die verschillend geïnterpreteerd kunnen worden te vermijden.
  • Doe objectief verslag. In de verslaglegging mag geen persoonlijke vooringenomenheid doorklinken. Beschrijf je een interpretatie van observaties, geef dat dan duidelijk aan.
  • Schrijf zo concreet mogelijk. Bijvoorbeeld door het gedrag van de cliënt te beschrijven.
  • Schrijf herleidbaar: de gegevens die je noteert moeten voorzien zijn van een naam of een op de persoon herleidbare paraaf of code, van een datum en zo nodig van een tijdsaanduiding.

Wat hoort niet in een dossier?

Een valkuil is om te veel te beschrijven. De volgende gegevens horen niet in het dossier*:

  • gegevens die niet van belang zijn voor een goede zorgverlening;
  • persoonlijke werkaantekeningen die niet van belang zijn voor de zorgverlening (zoals geheugensteuntjes voor de eigen gedachtevorming, indrukken, vermoedens of vragen);
  • MIM- en MIC-meldingen.

Elke cliënt een eigen dossier

Voor elke cliënt maak je een apart elektronisch dossier aan. Gebruik geen verzamelmappen waarin gegevens van meerdere cliënten worden vastgelegd en gebruik geen schaduwdossiers.

Classificaties en eenduidig taalgebruik

Voor het ordenen (classificeren) van verpleegkundige diagnoses en gegevens in de verschillende onderdelen van de verslaglegging bestaat in Nederland nog geen algemeen aanvaarde richtlijn. Hetzelfde geldt voor het gebruik van eenduidige begrippen. Om de onderlinge communicatie te verbeteren is het advies gebruik te maken van gangbare classificatiesystemen en begrippenkaders zoals de ICF, Omaha, de gezondheidspatronen van Gordon, NANDA-classificaties en de NIC en NOC.


Bron:

KNMG e.a. 2004, deel 3.

Laat een reactie achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.