Gepubliceerd op 3 oktober 2019

  Leestijd: 6 minuten

Samenwerking met de huisarts

Voor de wijkverpleegkundige is de huisarts de belangrijkste samenwerkingspartner, zo blijkt uit onderzoek van het NWG. Goede samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen is dan ook enorm belangrijk. Allereerst voor de cliënt, maar ook voor jou als zorgverlener. Hoe geef je vorm aan die samenwerking?

In de zorg voor (kwetsbare) ouderen vormen de huisarts en de wijkverpleegkundige samen het kernteam, dat desgewenst wordt aangevuld met andere zorgverleners. De huisarts is degene die op de hoogte is van de (fysieke, psychische en sociale) toestand van de cliënt en is de spil in de overgang van de medische zorg van de eerste naar de tweede lijn (en andersom). De huisarts speelt een centrale rol in het signaleren van (dreigende) kwetsbaarheid bij ouderen in zijn praktijk. Het is ook de huisarts die – op basis van signalen en in overleg met zijn medewerkers en/of de wijkverpleegkundige – beslist of verdere actie nodig is. Het is aan de wijkverpleegkundige om de zorg te indiceren en te organiseren. Zij onderhoudt het contact met het professionele netwerk rond de cliënt en vormt de verbinding tussen het medisch en sociaal domein/wijknetwerk.

Belangrijkste partner

“Wanneer het gaat om thuiswonende cliënten is de wijkverpleegkundige voor mij de belangrijkste samenwerkingspartner. Zelf heb ik geen verstand van indiceren en organiseren van zorg; de wijkverpleegkundige heeft hier haar eigen zelfstandigheid in”

Een huisarts aan het woord

Welke richtlijnen zijn er voor de samenwerking?

De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Ouderenzorg geeft richtlijnen voor de samenwerking en suggesties voor werkafspraken tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen en hun teams in de zorg voor ouderen. Uitgangspunt is dat die werkafspraken altijd worden gemaakt in samenspraak met de cliënt en de mantelzorger, waarbij rekening wordt gehouden met de wensen, behoeften, mogelijkheden en omstandigheden van de cliënt.

Wat is de basis voor samenwerking?

De afspraken tussen de huisarts, wijkverpleegkundige en cliënt worden vastgelegd in een gezamenlijk zorgplan, dat bij voorkeur tot stand komt in een multidisciplinair overleg waarbij ook de cliënt en eventuele mantelzorger betrokken zijn.

Alle betrokken zorgverleners kunnen het zorgplan inzien, op voorwaarde dat de cliënt daarvoor toestemming heeft gegeven. Het werken met een gezamenlijk zorgplan en het delen van professionele samenvattingen kan voordelen opleveren, omdat zo alle zorgverleners dezelfde informatie hebben en de zorg afgestemd kan worden. De uitvoering van afspraken die in het zorgplan zijn opgenomen, is de verantwoordelijkheid van het kernteam.

Hoe krijgt de samenwerking vorm?

Samen met de huisarts maak je afspraken over de signalering van kwetsbaarheid en over eventuele problemen:

Signalering kwetsbaarheid

  • Hoe identificeren jullie (mogelijk) kwetsbare ouderen in het verzorgingsgebied (screening)?
  • Wat is het beleid wanneer er vermoeden of sprake is van een (mogelijk) kwetsbare situatie bij een oudere cliënt (denk daarbij ook aan ouderenmishandeling)?
  • Wat zijn geschikte instrumenten voor het vaststellen van kwetsbaarheid?

Als is vastgesteld dat er sprake is van kwetsbaarheid of complexe problematiek wordt deze verder in kaart gebracht. Er wordt een probleeminventarisatie uitgevoerd en een zorgplan opgesteld, op basis waarvan zorg op maat geboden kan worden. De huisarts en de wijkverpleegkundige spreken af wie daarbij welke taak op zich neemt en hoe zij elkaar over en weer informeren en op de hoogte houden.

Probleeminventarisatie

  • De instrumenten (specifieke vragenlijsten) die jullie eventueel gebruiken voor de probleeminventarisatie.
  • De wijze waarop jullie de resultaten van de probleeminventarisatie nabespreken (mondeling, schriftelijk, telefonisch of digitaal).
  • (De wijze waarop en) welke doelen en zorgresultaten met de cliënten zijn afgesproken op basis van de probleeminventarisatie. De huisarts en de wijkverpleegkundige maken per cliënt afspraken over:
    • wie de probleeminventarisatie uitvoert: de huisarts zelf, de praktijkverpleegkundige of de wijkverpleegkundige (de specialist ouderengeneeskunde kan hier ook een rol bij spelen);
    • wie bij de nabespreking van de probleeminventarisatie aanwezig is;
    • wie de bevindingen uit de probleeminventarisatie nabespreekt met de oudere;
    • wie de oudere (en eventuele mantelzorger) informeert en voorlichting geeft over de zorg, over ziekte en gezondheid, en over acties die de oudere zelf kan ondernemen om zo gezond mogelijk te blijven;
    • welke doelen en zorgresultaten zijn afgesproken met de oudere en waar en hoe deze worden vastgelegd.

Wie is de eindverantwoordelijke?

De LESA geeft samenwerkingsafspraken voor huisartsen en wijkverpleegkundigen. Dit betekent niet dat de huisarts of de wijkverpleegkundige alle genoemde taken zelf moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd naar bijvoorbeeld de praktijkassistente, praktijkondersteuner, praktijkverpleegkundige, ziekenverzorgende of andere zorgverleners. Wel moet duidelijk worden vastgelegd in welke situaties de huisarts of wijkverpleegkundige geraadpleegd moet worden én dat de huisarts en wijkverpleegkundige toezien op de uitvoering van de taken. De huisarts of wijkverpleegkundige heeft de eindverantwoordelijkheid.

Waar liggen knelpunten?

Samenwerken is afhankelijk van de personen in een gebied en de kenmerken van een gebied. Wijkverpleegkundigen geven aan dat samenwerken in een grootstedelijk gebied een hele uitdaging is. Er zijn geen afgebakende wijken voor huisartsen; er is sprake van meerdere huisartsen en wijkverpleegkundigen in een wijk. Ook het samenwerken met een ziekenhuis is in een grootstedelijk gebied volgens de wijkverpleegkundigen geen eenvoudige opgave. Vaak zijn er meerdere ziekenhuizen geconcentreerd en dan is de vraag wie het aanspreekpunt is voor wat.

In de regio wordt dit als beter ervaren. Door de kleinschaligheid en het veel geringere aantal huisartsen is de samenwerking beter te realiseren, al is dat mede afhankelijk van de persoon. Ook is de uitstroom uit de ziekenhuizen beter te coördineren en af te stemmen, juist vanwege de kortere lijnen.

Wat zijn effectieve samenwerkingsinterventies?

Voor effectieve samenwerking is het van belang dat betrokkenen het eigen deskundigheidsdomein helder kunnen schetsen en dat de afspraken over samenwerken duidelijk zijn. In tabel 1 (zie het te downloaden document in de rechterkolom) zijn effectieve samenwerkingsinterventies uitgewerkt; het zijn interventies die wijkverpleegkundigen en huisartsen noemen en die werkbaar zijn gebleken in de praktijk.


Bronnen:
  • Professionaliseren in de wijkverpleegkunde, doel of middel? Aletta Oosterhuis, Benjamin Wendt en Marjon van Rijn
  • Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Zorg voor kwetsbare ouderen, Verlee L, Van der Sande R, Abel R, Brandon S, De Groot J, Quist-Anholts GWL, Rijnbeek CM, Van Bruchem-Steen Redeker H, Wilbrink N, Wisselink H, De Bont M, Vriezen JA.

Laat een reactie achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.