Gepubliceerd op 17 juni 2019

  Leestijd: 7 minuten

Waar moet goede verslaggeving aan voldoen?

Goede verslaglegging is meer dan alleen noteren van wat je observeert, de handelingen die je verricht en de afspraken die je maakt. Om verslaglegging zo uit te voeren dat het de zorg beter en efficiënter maakt, zijn richtlijnen opgesteld. Waar moet goede verslaglegging aan voldoen?

Als wijkverpleegkundige werk je volgens het verpleegkundig proces. Het doorlopen van de stappen in dit proces moet ook tot uitdrukking komen in je verslaglegging, het dossier dat je samenstelt. Dit betekent dat het dossier in elk geval de volgende onderdelen moet bevatten:

1. Gegevens

Om zorg te kunnen leveren die aansluit bij de zorgvraag van de cliënt moet je gegevens verzamelen. Deze heb je nodig om inzicht te krijgen in de situatie van de cliënt en zijn of haar naasten. Het gaat hierbij om gegevens uit de medische en verpleegkundige overdracht, om relevante gegevens die zijn voortgekomen uit het eerste gesprek (anamnese) en vervolggesprekken met de cliënt, en om gegevens die op verschillende momenten tijdens het zorgproces naar voren zijn gekomen. Deze gegevensverzameling is dan ook geen momentopname. Het is een continue bron van informatie gedurende het gehele zorgproces. De anamnesegegevens vormen de basis voor de verpleegkundige beoordeling. De interpretatie van de verzamelde gegevens leidt tot het vaststellen en beschrijven van de (zorg)behoeften, de gezondheidsproblemen en de daaruit voortvloeiende verpleegkundige diagnoses.

Onderliggend aan het verzamelen van gegevens ligt de vraag: wat is nodig om goed te leven, je te ontwikkelen en gezond te blijven?

2. Zorgbehoeften, zorgproblemen en verpleegkundige diagnoses

Zorgbehoeften

In dit verband wordt er gesproken over zorgbehoeften en wat er nodig is om de zelfredzaamheid, eigen regie en autonomie van de cliënt zelf te stimuleren. Een zorgbehoefte kan voortkomen uit de algemene behoefte om jezelf te kunnen redden. Het gaat daarbij om zaken die voor elk mens gelden, zoals de behoefte aan lucht, voedsel, vocht en uitscheiding (zie ook Maslow). Het gaat ook over ontwikkelingsbepaalde zorgbehoeften. Deze worden bepaald door de levensfase van de mens en de ontwikkeling die hij daarin doormaakt. Iedere levensfase brengt met zich mee dat bepaalde activiteiten wel, niet of anders gedaan en beleefd worden.

Er zijn ook gezondheidsbepalende zorgbehoeften. Deze hebben te maken met de eisen die het ziek-zijn of gehandicapt-zijn aan zelfzorg van de mens stelt. Bijvoorbeeld het leren omgaan met de ziekte of handicap. De zorgbehoefte wordt als het ware aangepast aan wat men op dat moment kan.

Door gezondheidsproblemen kunnen zorgbehoeften ontstaan op diverse gebieden in het leven van mensen. Dit kan leiden tot zorgvragen bij het oplossen van deze zorgbehoeften en -problemen.

Zorgproblemen

Zorgproblemen kunnen ontstaan als iemand niet (meer) in staat is om voor zichzelf zorgen. Dit kan heel divers zijn en is individueel bepalend. Of iemand in staat is voor zich zelf te zorgen hangt af van de situatie. Zo kan iemand met reuma door hevige pijn zichzelf niet volledig verzorgen (zelfzorgvermogen). Ook iemand die tijdelijk bedrust wordt voorgeschreven, kan daardoor niet of niet volledig voor zichzelf zorgen. Bij zorgproblemen kun je spreken van verschillen in de mate waarin iemand gebruik kan maken van zijn vermogen om voor zichzelf te zorgen. De manier waarop zorgproblemen worden opgelost, is daardoor per individu verschillend en moet ook per individu en per situatie beoordeeld worden. Het zelfzorgprobleem kan tijdelijk of blijvend zijn. Wanneer iemands  vermogen om voor zichzelf te zorgen en diens behoeften in evenwicht zijn, is sprake van een gezond bestaan.

Een goede manier om te bepalen of er sprake is van evenwicht in het gezond bestaan is het stellen van een drietal vragen:

  • Wat kan iemand (lichamelijk, geestelijk, sociaal)?
  • Wat weet iemand (kennis, inzicht)?
  • Wat wil iemand (motivatie)?

Afhankelijk van het antwoord wordt zorg verleend. Het zal duidelijk zijn dat deze drie terreinen elkaar kunnen overlappen en dat een combinatie van factoren een rol kan spelen. Iemand kan iets niet, omdat hij niet weet hoe, of iemand wil iets niet omdat hij daar geestelijk niet meer toe in staat is. Dit betekent dat de zorgverlener soms motiverend, soms informerend en soms daadwerkelijk hulpverlenend met de cliënt bezig is.

Verpleegkundige diagnoses

Een verpleegkundige diagnose is een oordeel (klinische uitspraak) van een verpleegkundige over de reactie van een zorgvrager (individu, groep of gemeenschap) op een potentieel of actueel gezondheidsprobleem, waarbij de verpleegkundige op grond van opleiding en ervaring bevoegd en bekwaam is tot verpleegkundig handelen. Om te komen tot een verpleegkundige diagnose wordt een zorgprobleem bij voorkeur omschreven met behulp van de PES-structuur:

  • een omschrijving van het eigenlijke probleem (P);
  • de mogelijke etiologie (oorzaken) van het probleem of daaraan gerelateerde factoren (E);
  • de symptomen/verschijnselen waaraan het probleem herkend wordt (S).

Voor het beschrijven van verpleegkundige diagnoses kan gebruik worden gemaakt van internationale classificatiesystemen zoals NANDA, Omaha en ICF/ICD-10.

3. Zorgplan

Voor elke cliënt stel je een zorgplan op, zo mogelijk samen met de cliënt. In het zorgplan staan:

  • het doel van de zorg voor de cliënt: wat vindt de cliënt belangrijk in zijn of haar leven;
  • de zorgbehoeften;
  • verpleegkundige diagnoses;
  • gedelegeerde werkzaamheden en opdrachten van andere disciplines;
  • de beoogde resultaten/doelen;
  • de termijn waarbinnen een resultaat/doel behaald moet zijn;
  • de interventies;
  • de manier waarop het resultaat/doel behaald dient te worden (evaluatiecriteria) en wie (de onderdelen van) het zorgplan uitvoert.

4. Voortgangsrapportage

De voortgangsrapportage is een belangrijk communicatiemiddel tussen zorgprofessionals onderling en tussen hen en andere disciplines. Het is van belang voor de overdracht en om tijdig bij te kunnen sturen als de zorg niet het beoogde effect heeft. Beschrijf in de voortgangsrapportage de volgende onderdelen:

  • de voortgang met betrekking tot de zorgproblemen, verpleegkundige diagnoses en interventies;
  • omstandigheden of gebeurtenissen die aanleiding waren om die zorgproblemen, verpleegkundige diagnoses en interventies aan te passen;
  • interventies en handelingen die niet volgens het zorgplan uitgevoerd zijn en de reden(en) daarvoor;
  • beoogde resultaten die bijgesteld zijn en de reden(en) daarvoor;
  • informatie die invloed heeft op de totale (multidisciplinaire) zorgverlening en behandeling;
  • omstandigheden of gebeurtenissen die je waarneemt en die tot bijstelling van de zorg kunnen leiden.

5. Evaluaties

Je evalueert dagelijks door te signaleren en te observeren of er wordt toegewerkt naar het resultaat. In een evaluatie beoordeel je samen met de cliënt de verleende zorg en stel je vast of de resultaten behaald zijn die in het zorgplan zijn beschreven. De evaluatie kan aanleiding zijn om het zorgplan bij te stellen.

6. Overdracht

Voor een goede overdracht kun je de volgende vragen beantwoorden:

  • Wie is verantwoordelijk voor het opstellen van de overdracht?
  • Zijn de beoogde en vastgelegde resultaten bereikt?
  • Heeft de cliënt nog zorg nodig?
  • Zo ja, wat houdt die zorg in?

Laat een reactie achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.